【Interview動画追加】低侵襲手術のトップランナー 小児最先端外科医療の拠点 順天堂小児外科

＊（5/7）Interview動画を追加掲載しました。YouTubeでご覧になる方は、こちら

【順天堂大学】動画2020：山高篤行先生（順天堂医院 小児外科・小児泌尿生殖器外科）

【順天堂小児外科の山高篤行教授が実演・解説】ロボット支援手術（ダヴィンチ手術）のドッキングから５㎝立方の狭いワーキングエリアでの運針

痛みも少なく、回復が早いロボット支援手術

当小児外科で行っている手術法には、①開腹・開胸手術、②腹腔鏡・胸腔鏡手術、そして③ロボット支援手術があります。

①開腹・開胸手術はお腹や胸を切って行う侵襲性の高い手術で、術後に生じる痛みの問題もあります。痛みがあると、なかなかベッドから起き上がることができず、回復が遅れ、合併症のリスクも高まります。

②腹腔鏡・胸腔鏡手術は、お腹や胸に小さく開けた穴から鉗子を挿入するための細い管を置いて行う低侵襲の手術法です。大きく切らないぶん、術後の痛みも減り回復が早まります。

③ロボット支援手術でも、お腹や胸に開けるのは、鉗子を挿入するための小さな穴だけなので、腹腔鏡・胸腔鏡手術と同じように、術後の痛みが少ないのが特長のひとつです。当院でロボット支援手術を受けた子どもたちは、術後2日目には笑顔を見せるようになり、術後3～4日目には歩けるようになります。また、ロボット支援手術では、同じ低侵襲手術である腹腔鏡・胸腔鏡手術に比べ、正確で緻密な運針を行うことができる点が最大の利点です。腹腔鏡・胸腔鏡手術の最大の欠点は、運針を開腹・開胸手術と同等のクオリティで行うことが極めて困難なことです。しかし、ロボット支援を用いることで、開腹・開胸手術における外科医の手で行うものと同質の運針・吻合が小児の場合でも可能になります。

このように低侵襲のロボット支援手術は、体力のない子どもにこそ適しているといえます。そして傷口が小さく傷跡も目立たないことも、その後何十年と続く子どもの人生を考えたときには大切なことだと思います。

360度自由に動かせるロボット鉗子　5mm以下の縫合も正確かつ安全に

水腎症という病気を例にお話しします。この病気は、腎臓と尿管のつなぎ目の通りが先天的に細く、尿がうまく流れずに腎臓の腫れが起こるものです。治療のために、悪いつなぎ目の箇所を切り取って正常の尿管と腎臓をつなぐ必要がありますが、その際、つなぐ尿管は太さが3㎜程度しかない場合があります。5㎜以下の細い尿管を腹腔鏡でつなぐことの難しさは、外科医であれば誰もが知っています。

腹腔鏡手術では、鉗子の先を一方向にしか回せないため、運針が大変難しく、つなぎ目にねじれを来し、術後も満足のいく流れが得られないなどの問題を起こすことがあります。これに対して、ロボットの鉗子は先端を360度自由に動かせるため、どんなに繊細な動きでも執刀医の手の関節の動きを忠実に再現でき、外科医がストレスなく正確で緻密な縫合を安全に行うことを可能にしてくれるのです。

ロボットの鉗子は先端を360度自由に動かせるため、どんなに繊細な動きでも執刀医の手の関節の動きを忠実に再現（動画 0:58～）

狭い場所でもターゲットへのアプローチが可能

ロボット支援手術を行うとき、執刀医は患者さんのところにいるのではなく、コンソールのモニターをのぞき込むようにして座ります。

体内に設置されたカメラから送られてくる3D映像を見ながら、同じく体内に挿入された鉗子をコンソールにある手元のハンドルで遠隔操作します。

コンソールのモニターに映し出される3D映像を見ながら、鉗子を手元のハンドルで遠隔操作（動画 4:14～）

コンソールのモニターには拡大された映像が映し出されるため、微細なつなぎ目を糸で結ぶといった作業も楽に行えます。しかも手ぶれが全く生じないため、開腹して手で縫うのと同じクオリティで針糸をかけ結ぶことができます。

骨盤の中など狭い空間にあるターゲットにも容易にアプローチすることができます。小児外科の例ではありませんが、近年は前立腺がん手術のほとんどがロボット支援下で行われるようになってきました。前立腺は尿道を取り囲むように存在しますが、ロボットならば周囲の神経を傷つけずに手術できるので、尿失禁や勃起障害といった合併症の起こるリスクを減らせます。

小児外科ではロボットを使った手術はまだまだ少ないのですが、今後ますます増えていくことは確実です。

インテュイティブサージカル社による教育とバックアップ体制

ロボットの鉗子操作そのものは、外科手術のトレーニングを受けた医師であればそれほど困難なものではありません。そこが腹腔鏡・胸腔鏡手術とは大きく異なる点です。血管・腸管などを縫うといった実際の手術に必要な技術は、メーカーである米国インテュイティブサージカル社が設立したトレーニングセンターにおいてバーチャルで習得できます。当院の小児外科・小児泌尿生殖器外科では、私を含めて3名の「ダ・ヴィンチCertificate」取得者が手術を担当しています。

子どものお腹の中は鉗子を動かせる範囲が極めて狭く、その周囲には肝臓や脾臓といった重要臓器があるので、慌てず慎重にアームを操作する必要がありますが、そのトレーニングも常日頃、症例がある度に繰り返し行っています。

さらに万一に備え、手術中に機械が動かなくなったり、出血した場合を想定して、その対処法も詳しく学んでいます。メーカーのバックアップ体制も徹底しているので、仮にトラブルが起こったとしてもサポートセンターに連絡して解決できます。

全国の子どもたちがロボット支援手術を受けられるように

小児外科におけるロボット支援手術は、水腎症や縦隔腫瘍に対する手術以外、現在まだ保険適用になっていません。そのため、当院の小児外科でロボット支援手術を導入する際には、その例として胆道拡張症などが挙げられますが、親御さんが高額な費用を自己負担しないですむよう協議を重ね、術式が保険適用となるまで、大半の費用を病院側に負担してもらえることになりました。

順天堂大学小児外科は、1968年に日本の大学で初めての小児外科学講座として誕生し、その後、診療のみならず研究面でも世界の小児外科医療においてリーダーシップを執り続けてきました。当科にこのような小児医療分野での歴史と豊富な実績があることから、負担を引き受けてもらえたのだと思います。また、このことは順天堂大学が小児医療にかねてより深い理解を示してくれていた証であると実感しています。

今後、当院だけなく、全国の病気を抱えた子どもたちが近隣の病院でロボット支援手術を受けられるようになるためには、小児外科疾患におけるロボット支援手術の保険収載が欠かせません。数年後の診療報酬改定を目指して、順天堂の附属病院や他施設とともに連携して、症例を積み重ねているところです。

手術の準備にやり過ぎはない

手術に向けた準備を進めるとき、

「この子がもし自分の子どもなら、どのように診断し、いかなる手術を選択し、どのように術後管理を行うだろう」

と考えるようにしています。「検査を増やしたところで新しい情報が得られるとは思えない」と言われた場合でも、「やってみなければわからない」ということもしばしばあります。ですから、私は、自分が必要と判断した場合には検査を行うようにしています。

そこまで徹底するのは、手術を行う上でのリスクをできる限り排除しておきたいからです。手術の結果がその後何十年と続くその子の人生を左右することになると思えば、準備はどれだけ慎重にしてもやりすぎということはないと思っています。

先日、ロボット支援下で女の子の縦隔（左右の肺に挟まれた空間）の腫瘍を取る手術を行ったときは、医学書を一から読み直し、同様の手術の映像を何度も繰り返し見て備えました。ロボット支援手術も、「ここに血管が通っていて、この裏には神経があって」という立体的なイメージを頭に入れてから行う必要があります。さらに「どこからメスを入れ」「どういう順番で処置を進め」「術中の各操作でどのようなことが起こりうるのか」など、ありとあらゆることをすべて紙に書き出していきます。

そうやって徹底してリスクを洗い出していくうちに、「今日は決められる。間違いない」と、不安が確信へと変わっていきます。

安全な手術のために欠かせないチームの力

ロボット支援手術の高度なシステムを使いこなすには、経験豊富な麻酔科医、介助する医師、手術室看護師、ME（メディカルエンジニアリング）などの専門スタッフからなるチームを構成する必要があります。

私は医学生時代にラグビーをやっていましたが、このロボット支援下手術チームとラグビーチームはとても似ていると感じています。個人競技は自分の調子さえ良ければ勝てますが、ラグビーというスポーツはチーム15人の役割が大きく違い、かつそのうちの1人でもディフェンスをしっかりと遂行しないと、そこを攻められ点を取られてしまいます。ロボット支援手術も同様で、チーム全員がしっかりと守りを固めてミスをしないよう機能していないと手術を成功させることは困難です。

腹腔鏡・胸腔鏡の低侵襲性と開腹・開胸手術なみの正確さを併せ持つロボット支援手術。患者さんが安心して安全にこの手術を受けられるよう、私たちはこれからも万全の体制で臨んでいきたいと思います。

最後に、

「祈り、心を込めて、丁寧に。そして安全に」。

これが当小児外科の手術の鉄則です。

山髙 篤行（やまたか・あつゆき）
順天堂大学医学部附属順天堂医院　小児外科・小児泌尿生殖器外科　教授
1985年 順天堂大学医学部 卒業。海外ではイギリス、オーストラリア、ニュージーランド、国内では獨協医科大学で研鑚を積み、1997年順天堂大学医学部小児外科学講座講師、1999年同助教授、2006年より同教授。