臨床研修プログラムの評価・改善を目指し、研修医を対象とした臨床能力レベル評価試験を開発。よりよい臨床研修プログラムの策定に貢献！

初期臨床研修で獲得した臨床能力を測る「基本的臨床能力評価試験（GM-ITE）」を提供

研修医には2年間の初期臨床研修期間と3年間の後期臨床研修期間があり、初期臨床研修期間中に複数の診療科を回るスーパーローテーション制度が2004年に導入されました。スーパーローテーション制度は2度の改訂を経て、現在は、内科・外科・産婦人科・小児科・精神科・救急科・地域医療の7領域のローテーションが必須となっています。この期間に研修医は幅広く診療能力を身につけ、自分が進むべき診療科を見極めた後、後期臨床研修期間にそれぞれが選んだ専門分野で経験を積んでいきます。

現状の制度において、医師となる人が試験というかたちで実力を試されるのは、医学部を受験するとき、医学部4年次に共用試験^***を受けるとき、医師国家試験を受験するときに限られており、初期臨床研修が終わった時点で客観的に臨床能力を測る評価制度がありません。そこで私が所属する特定非営利活動法人日本医療教育プログラム推進機構（JAMEP：Japan Institute for Advancement of Medical Education Program）では約10年前より臨床研修病院に向けて「基本的臨床能力評価試験（GM-ITE）」を提供し、初期臨床研修時の研修医の基本的臨床能力における強み・弱みを客観的に分析。試験結果を研修施設へフィードバックしています。

***共用試験には実技試験であるOSCE（オスキー、Objective Structured Clinical Examination）と、知識を問われるCBT（Computer Based Testing）がある。

臨床研修病院単位で受験し、研修病院と個人の偏差値がわかる

「基本的臨床能力評価試験（GM-ITE）」では、研修医がスーパーローテーションする7つの診療科と、厚生労働省が定める内容（①症候学・臨床推論、②身体診察・臨床手技、③医療面接・プロフェッショナリズム、④疾病各論）を網羅する問題を提供しています。出題内容はJAMEPの問題作成委員会のメンバーとともに考えるわけですが、臨床能力をペーパーテストだけで測るのは相当難しいため、試験では患者さんの同意をいただいた上で、歩いている様子を動画で撮影し、受験者に神経疾患の診断をしてもらったり、呼吸音を聞かせて正しい診断を判断させるなど、実践に即して五感を駆使した問題づくりを心がけています。非常に骨が折れますが、チャレンジングで面白い作業でもあります。

GM-ITEを受験するのは臨床研修病院単位としています。試験の実施は各研修病院に任せており、研修の責任者の方に試験実施のためのマニュアルをお渡しし、実施していただいています。試験の結果は各分野別の平均点や偏差値を含む内容のレポートを作成し、研修病院にお送りしています。研修医個人には、各臨床病院内で研修責任者から個人用のレポートが渡されます。レポートから、「自分または自分の研修病院は全国で何番目」「この領域では何番目」と客観的な情報が分かります。ただし、医療施設の順位を公表することはありません。あくまでも目的は国内全体での研修プログラムの標準化・均一化であり、日本の医療全体のレベルアップだからです。

今や日本全国の初期臨床研修医の約3人に1人が受験。各臨床研修病院の研修プログラム改訂の一助に！

国内の初期臨床研修医の数は、1学年約9,000人として2学年で約18,000人います。そのうちGM-ITEを受験された人数は、初年度は200名程度でしたが、2020年度には約7,600名と研修医全体の約3分の1が受験するまでに広がりました。

ここまで規模が拡大した理由は、各研修病院が「自分たちの教育方法は正しいのか」「研修プログラムに改善の余地はないのか」と考え、「よりよい研修プログラムを提供したい」「よりよい医師を育てたい」という強い気持ちをお持ちだからでしょう。

GM-ITEの結果は次年度の研修プログラムの改訂へと活かされます。例えばある研修病院では、所属する研修医の学年別正答率が0%の問題が数問ありました。それらの問題が、薬に関する内容が多かったため、その病院は薬に関する知識をしっかり定着できるよう、翌年度の研修プログラムを改訂されたそうです。この事例のように、研修プログラムのレベルアップが各病院で進むことが私たちの願いです。

受験した研修医のデータを解析し、世の中にエビデンスを発信

GM-ITEを受験する研修医が増えたことで、私たちは収集したデータを分析し、論文として定期的に報告しています。

例えば、「総合診療科の研修ローテートとスコアの関連」に関する論文では、2016～2018年度に受験した初期臨床研修医11,244人を対象に「総合診療科で研修を受けましたか？」という質問を実施し、GM-ITEスコアとアンケート結果の関連性を解析しました。

すると、「①総合診療科があり、総合診療科で研修を受けた」人がもっともGM-ITEスコアが高く、次が「②総合診療科はあるが、研修でローテートしていない」人、もっとも点数が低かったのが「③総合診療科がない」人という非常にクリアな結果が出ました。やはり初期臨床研修は幅広く基本的臨床能力を身につけることが目的なので、総合診療科の有無で教育体制や効果に差が出るのではないでしょうか。②のように総合診療科があるだけでも、ジェネラルな視点での教育風土が根付き、研修医教育によい効果をもたらすのかもしれません。これは、新たな気づきになりました。

総合診療科の存在自体はまだ日本ではなじみが薄いですが、全身を診られるジェネラリストが、かかりつけ医として身近にいるメリットは少なくありません。病気を診るだけでなく、患者さんの家族や社会背景まで把握し、人生をともに伴走できれば、患者さんは安心できますし、心強いものです。この論文は日本でも総合診療科の必要性が理解される一助になったのではないかと考えています。

長時間働く研修医が必ずしも好成績を残さない

医師の働き方改革に一石を投じる分析結果に

これまでのJAMEPでの活動に注目していただき、2020年11月には厚生労働省第10回「医師の働き方改革の推進に関する検討会」にも参考人として招聘されました。そこでGM-ITEのデータをもとに解析した参考資料「臨床研修医の労働時間と基本的臨床能力との関連性に関する検討」をご説明したところ、反響を呼びました。

教育環境に関するアンケート結果によると、研修医の労働時間でもっとも多かったのは、週60～65時間・年平均時間外労働時間960～1,200時間のカテゴリーでした。これを基準値として、労働時間とGM-ITEの点数の相関関係をグラフ化したところ、図1の結果になりました。週50時間以下しか働いていない研修医がGM-ITEの点数が低いことは予想できましたが、週65時間以上働いている研修医の点数は、必ずしも基準値（カテゴリー5）よりも高くはなかったのです。この結果に、検討会のある委員から、「時間を伸ばしても効果が変わらないのは衝撃的なデータだ」という声が挙がりました。私が研修医だった時代は「寝ないで働く」、それが当たり前でしたが、確かなエビデンスをもとに見える化してみると、「働けば働くほど医師としての能力が上がるわけではない」ということが明らかになったのです。そのため、今後は年平均時間外労働時間960時間以下でも研修効果が充分得られるプログラムの開発を目指していきたいと考えています。

＜図1＞

引用：厚生労働省「第10回 医師の働き方改革の推進に関する検討 参考資料１」

>>>研修医へのメッセージ

患者の訴えを傾聴し、研究マインドを持ち続ける医師を目指そう

ある臨床研究によると、患者が話を始めてから医師が途中で遮るまでの時間は、わずか11秒だったそうです。現場の医師は多忙ですからついそうなってしまうのでしょうが、これから研修を受ける方、あるいは医師を目指す若い方には、患者の訴えによく耳を傾ける医師になっていただきたいです。患者は大きな不安を抱えています。医師が話を聞くことは診断につながりますし、少しでも不安が解消されれば、それ自体が治療にもなり得ます。

また、臨床の現場にあっても、研究マインドを持ち続けていただきたいです。臨床現場では、わからないことだらけですので、つねに疑問や気づきを持ち、答えがないものを研究で解明する。いわゆるクリニカルクエスチョンを持つこと。患者さんを診る一方で研究心を忘れずにいてほしいと思います。

西﨑　祐史
順天堂大学医学部医学教育研究室　先任准教授
順天堂大学臨床研修センター本部　初期臨床研修医担当

平成16年から聖路加国際病院にて内科初期臨床研修、平成18年から内科後期臨床研修を経て、内科チーフレジデントを務める。その後、東京大学大学院医学系研究科公共健康医学専攻（SPH）で臨床研究方法論を学ぶ。平成22年に順天堂大学循環器内科入局後は、循環器内科臨床・臨床研究・教育を実践する。平成27年に厚生労働省に出向［健康局がん対策・健康増進課／疾病対策課（併任）］、その後、日本医療研究開発機構（AMED）戦略推進部難病研究課へ異動し、日本の医療研究のファンディング業務に従事した。平成29年に順天堂大学に戻った後は、臨床研究・治験センター臨床研究支援室長として、大学全体の臨床研究支援の基盤構築に従事した。また、同時に公衆衛生大学院コースを担当し、「臨床疫学」等の講義を通じて、大学院生の指導にあたっている。令和2年から順天堂大学医学部医学教育研究室の先任准教授、臨床研修センター本部 初期臨床研修医担当として、教育、研究に力を入れている。さらに、JAMEP基本的臨床能力評価試験プロジェクトマネージャーとして、全国の研修プログラムの標準化、質向上を目指している。